Clasificare:
I. Exotropia intermitentă
- Exotropie de bază
- Exotropie prin exces de divergentă
- Exotropie prin insuficienţă de convergentă
II. Exotropia constantă
- Exotropia congenitală
- Exotropia secundară
- Exotropia consecutivă
- Sindromul Duane exotropic (tip II)
- Exotropia din afecţiuni neuromusculare însotite de exodeviaţii: pareza sau paralizie de N III, miastenia, CPEO şi oftalmoplegia internucleară
- Deviaţia orizontală disociată
- Paralizia convergenţei
I. Exotropia intermitentă
- bun dacă deviaţia se manifestă doar la cover test şi fuziunea se reia fără clipit,
- mediu, dacă fuziunea se reia după clipit sau mişcare de re-fixare
- slab, dacă exodeviaţia se manifestă spontan sau este prezentă o perioadă mai lungă.
a. Exotropia de bază: deviaţia la aproape este egală cu deviaţia la distanţă. Planul chirurgical ţine cont de valoarea deviaţiei.
b. Exotropia prin exces de divergenţă: deviaţia este mai mare la distanţă cu >10 DP decât la aproape.
- Pseudo-exces de divergenţă (mai frecventă): cauzat de un tonus crescut al convergenţei fuzionale la aproape (fuziunea proximală tenace). Deviaţia la aproape devine aproximativ egală cu cea la distanţă după ocluzia unui ochi timp de 30-60 minute. Planul chirurgical ţine cont de deviaţia la distanţă.
- Exces de divergenţă real: deviaţia rămâne mai mare la distanţă şi după ocluzia timp de 30-60 minute a unui ochi. Deviaţia la aproape creşte dacă adăugăm +3 sf la corecţie (raportul AC/A este mare). Planul chirurgical ţine cont de media între deviaţia la distanţă şi la aproape pentru a evita esotropia consecutivă la aproape. Uneori necesită corecţie cu lentile bi-focale dacă post-operator se obţine exodeviație reziduală la distanţă şi esodeviaţie consecutivă la aproape.
Tratamentul ne-chirurgical al exotropiei intermitente
- totală în miopie şi astigmatism,
- fară corecţie optică în hipermetropia mică şi medie doar dacă există anizometropie > 1,5 D,
- corecţie parţială în hipermetropia >4 D şi tratament chirurgical pentru exodeviaţia restantă,
- supra- corecţie cu 2-4 D în miopie cu deviaţie mică, pe perioadă scurtă, dacă se poate obține controlul deviației și apoi se scade treptat.
Tratamentul chirurgical al exotropiei intermitente
Deviațiile mici, intermitente, cu fuziune pozitivă și stereoscopie prezentă la aproape și distanță se urmăresc în evoluție. Dacă fuziunea devine negativă, apare diplopie intermitentă, crește deviația sau se manifestă mai frecvent, se recurge la intervenție chirurgicală.
Pentru apecierea momentului intervenției chirurgicale se poate utiliza scorul de control Newcastle (Newcastle Control Score):
- Control acasă:
2 deviație/ închiderea unui ochi > 50 % din timp când fixează la distanță
3 deviație/ închiderea unui ochi și când fixează la aproape și la distanță
- Control clinic când fixează la aproape:
0 Deviația se manifestă doar la cover- test și redresarea poziției se face fără clipit sau re-fixare
1 Clipit sau re-fixare după cover-test pentru controlul deviației
2 Deviația se manifestă spontan sau dacă nu are fuziune
- Control clinic când fixează la distanță: același punctaj ca la aproape
Când scorul Newcastle total ≥ 3 se recomandă tratament chirurgical.
Scorul de control Newcastle total = Control acasă + Control clinic la aproape + Control clinic la distanță.
- Tehnici chirurgicale : recesia bilaterală a mm DE sau recesia MDE cu rezecţia MDI la ochiul deviat (pentru exotropia de bază și pentru insuficienţa de convergenţă). Scopul imediat al intervenţiei este de a obţine o uşoară supracorecţie de pînă în 10 D în primele 3-4 sapt post-operator. Dacă esotropia consecutivă persistă, se prescrie corecție optică pentru hipermetropie, prisme cu baza temporal, injectare de toxină botulinică în MDI la ochiul ne-fixator.
c. Exotropia prin insuficienţă de convergenţă: deviaţia este mai mare la aproape
decât la distanţă. Punctul proxim de convergență este peste 10 cm, amplitudinea de fuziune în convergenţă redusă. Se manifestă cu astenopie, uneori cu diplopie la aproape.
- Exerciţii pentru antrenarea fuziunii în convergenţă, exerciţiul cu creionul adus de la distanţă spre nas ( 20 de repetări, de 3x/zi), dar rezultatele sunt discutabile.
- Prisme cu baza nazal pentru activitatea la aproape
- Tratament chirurgical: dacă tratmentul optic și ortoptic nu a dat rezultate: recesia MDE cu rezecţia MDI la ochiul deviat.
II. Exotropia constantă.
1. Exotropia intermitentă decompensată care devine constantă. La fel ca în exotropia intermitentă, există de 3 tipuri: exotropia de bază, cu pseudo-exces de divergenţă și cu exces de divergenţă real.
2. Exotropia infantilă
-Debut sub vârsta de 6 luni, de obicei prezentă la naştere
-Deviaţie mare, la aproape şi distanţă > 40 DP
-Asociată cu asimetrie, disostoze cranio-faciale, afecţiuni neurologice; este necesar consult neurologic
-Frecvent ambliopie la ochiul nefixator, fără vedere binoculară
-Poate dezvolta DVD şi hiperfuncţie a mm. oblici inferiori
Tratament chirurgical: Recesia bilaterală a mm DE sau recesie MDE cu rezecţie MDI la ochiul care deviază constant. Când este efectuat precoce, se poate obține ca rezultat sindrom de monofixație cu fuziune periferică.
3. Exotropia senzorială
-Se dezvoltă datorită scăderii acuităţii vizuale a ochiului care este în divergență, apare după leziuni organice: opacităţi corneene, cataractă, leziuni pe fundul de ochi.
-Cel mai frecvent apare la adolescenţă sau la adultul tânăr.
Tratament chirurgical: recesie MDE și rezecţie MDI la ochiul care deviază constant.
4. Exotropia consecutivă- apare după supra-corecţia chirurgicală a esotropiei.
Adducţia este frecvent limitată, uneori MDI este alunecat ca urmare a precedentei intervenţii pentru esotropie.
Tratament chirurgical: Frecvent este necesară rezecţia mm DI alunecaţi sau hipofuncţionali.
5. Deviaţia orizontală discociată (DHD)
Face parte din complexul de disociere alături de deviația verticală disociată, deviaţia torsională disociată şi de nistagmusul latent, dar în DHD predomină componenta orizontală.
Este caracterizat printr-o exodeviaţie intermitentă în abducţie spontană sau sub ocluzor a ochiului ne-fixator.
Tratamentul chirurgical: recesie monolaterală a MDE, între 5-7 mm şi corecţia DVD dacă coexistă.
6. Exotropia din afecţiuni neuromusculare însotite de exodeviaţii: pareză sau paralizie de N III (vezi Strabismele paralitice), miastenia, CPEO şi oftalmoplegia internucleară.
7. Paralizia convergenţei
-Are debut acut, secundară unei afecţiuni intra-craniene
-Exotropie cu diplopie la aproape, cu fuziunea în convergenţă absentă
-Adducţie şi acomodaţie normală
Tratamentul este cu prisme cu baza nazal pentru atenuarea diplopiei, ocluzia unui ochi dacă diplopia persistă, corecție optică la aproape dacă acomodația este scăzută. Tratamentul chirurgical este contraindicat.
Miastenia gravis
Afecţiune autoimună caracterizată prin blocarea cu complexe imune a receptorilor de acetilcolină care participă la transmisia neuro-musculară.
Pentru diagnostic:
Oftalmoplegia externă progresivă cronică (CPEO)
Oftalmoplegia internucleară
Cauzată de leziuni ale fascicului longitudinal posterior care integrează nucleii nervilor cranieni implicaţi în mişcările oculare conjugate. Afectarea bilaterală apare în boli demielinizante, AVC, tumori cerebrale.
