STRABISMUL PENTRU MEDICI - X. 1. TRATAMENTUL MEDICAL ÎN STRABISM (2024)

• Tratamentul medical în strabism se adresează viciilor de refracţie, ambliopiei, tratamentul optic cu prisme, ortoptica, tratament medical topic.

• TRATAMENTUL VICIILOR DE REFRACȚIE

Măsurarea refracţiei se face după instilaţii cu Ciclogyl 1% și 0,5 % la sugari, 1 pic x 2 la interval de 5-10 min şi apoi se măsoară refracția după 45-60 min. La pacienții cu iris pigmentat, la copii cu corecţie optică totală și esotropie restantă se instilează ciclogyl de 3 x Atropină 1%, 4 zile consecutive cu măsurarea refracției în a patra zi.
Se efectuează cu autorefractometru computerizat fix sau mobil sau prin retinoscopie, la copii mici care nu pot fi măsurați cu autorefractometrul.
La copii, se preferă prescrierea ochelarilor (vezi tabel)

Tabel 3: Valori minime de refracție care necesită corecție optică [2]

În miopii mari se recomandă lentile de contact (LC) activităţi sportive, de preferat LC daily

În miopie, pentru încetinirea progresiei, se recomandă lentile de contact progresive cu zona centrală pentru corecţia la distanță și zonă periferică pentru corecția la aproape, care realizează o defocusare miopică periferică de 2 dioptrii; Atropina 0,01% sau ortokeratologie.
În anizometropii, riscul de ambliopie: (Weakley) este la > 2 D în miopie, > 1 D în hipermetropie, > 1.5 D în astigmatism; este necesară corecția totală a anizometropiei și tratamentul ambliopiei prin ocluzie. În anizometropii mari se pot utiliza lentilele de contact pentru corecție.
În hipermetropie fără strabism: corecție parțială pt prevenirea ambliopiei; dacă ≥ 4,50 D corecţie totală chiar dacă nu există esodeviație
Hipermetropie cu esotropie: corecţie totală (după valoarea cu cicloplegie); se reduce ulterior în timp, în funcţie de valoarea deviaţiei şi nivelul stereoscopiei
La copii de vârstă şcolară este frecvent necesar să se reducă din valoarea totală cu cicloplegie
în funcție de acuitatea vizuală sau pentru a creşte toleranţa corecției optice se prescriu picături cicloplegice câteva zile (nu relaxează acomodația).
În esotropie cu raport AC/A mare, în special post-operator, se recomndă lentilele de tip bi-focal executiv (cu margineasuperioară a segmentului la nivelul diametrului orizontal pupilar) sau progresive (crucea de montaj se plasează cu 4 mm mai sus decât la adulți).

TRATAMENTUL AMBLIOPIEI

• TRATATMENTUL OPTIC CU PRISME

Prismele sunt folosite în practica oftalmologică atât în scop diagnostic cât şi terapeutic.
În scop diagnostic le folosim pentru:
- Măsurarea deviației strabice: prism cover test aproape/ distanță; cu/fără corecție optica (se poate realiza în diferite poziții ale privirii )

• Test Krimsky la copii mici sau la pacienții cu ambliopie

- Măsurarea potențialului de fuziune în divergență sau convergență cu ajutorul barei de prisme
- Aprecierea riscului de diplopie preoperator în cabinet cu prisme separate sau acasă timp de câteva zile cu o prismă Fresnel
Indicațiile de utilizare a prismelor în scop terapeutic sunt:
- Strabisme cu unghi mic, stabil, concomitante - prismele incorporate în ochelari
- Ca măsură temporară în timpul perioadei de recuperare sau pre-operator

• Diplopie
• Nistagmus
• Când există potențial pentru vedere binoculară
• Atunci când chirurgia nu reprezintă o opțiune

Nu prescriem prisme în urmatoarele situații:

• Strabisme cu unghi mare
• Lipsa vederii binoculare/ supresie
• Strabisme incomitente, instabile

- Asocierea cu alte afecțiuni oculare: DMLV, membrane epiretiniene (diplopie în centrul câmpului vizual dar o singură imagine la periferie)

• Diplopie torsională

- Contraindicat relativ în forii deoarece în timp creşte nevoia de corecție prismatică (o prismă mică determină adaptarea ochiului şi în timp pacienții devin dependenți de prisme din ce în ce mai mari pentru a controla deviația)
Prismele se poziționează cu vârful în sensul deviației (cu baza în sens opus deviației). Pot fi incorporate în ochelari (se suportă maxim 10 DP însumate la cei doi ochi), dar prismele cu valoare mare sunt grele și inestetice. Se pot aplica prisme Fresnel pe lentila ochelarilor, chiar cu valori mari, până la 40 DP, utile pentru perioadă scurtă, dar ele că produc distorsia imaginilor și scăderea AV.

ORTOPTICA

Ortoptica cuprinde, într-un sens larg, toate metodele ne-chirurgicale de tratament al strabismului.
În sens restrâns, exercițiile ortoptice combat supresia, corespondența retiniană anormală, dezvoltă ampiltudinea de fuziune și stereoscopia. Scopul principal este de dezvolta și stabiliza vederea binoculară.
Este indicată în anumite forme de strabism, pentru:
- Creșterea controlului în deviații latente sau intemitente
- Îmbunătățirea amplitudinii de convergență în insuficiența de convergență
- Recunoașterea diplopiei cu scopul de a învăța controlul deviației
- Ca tratament anti-supresie în strabisme intermitente
- A ajuta recuperarea senzorială și motorie post-chirurgical
Dacă exercițiile sunt conduse greșit de către personal ne-calificat pot duce la dezvoltarea unei diplopii insurmontabile.

Insuficienţa de convergenţă este una din afecțiunile care beneficiază în primul rând de tratament ortoptic.
Se manifestă cu astenopie, vedere neclară la aproape, diplopie la aproape, cefalee, uneori spasme de acomodaţie. Apare la adolescenți și adulți tineri.
Punctul proxim de convergenţă este situat la o distanţă de peste 8-10 cm, amplitudinea de fuziune în convergenţă este redusă. Prin definiție, pacientul este ortoforic sau poate avea exoforie la aproape, spre deosebire de exotropia intermitentă cu insuficienţă de convergenţă, în care este prezentă exotropia.

Tratament

- Exerciţii pentru antrenarea fuziunii în convergenţă, exerciţiul cu creionul adus de la distanţă spre nas ”Pencil push-ups”.
Se ține creionul (sau un carton cu desene sau cifre mici) la o distanță de o lungime de braț față de nas și se privește vârful creionului (sau o cifră). Creionul se aduce lent spre nas. La un moment dat apare diplopia; se îndepărtează puțin creionul și se fixează 10 secunde apoi se îndepărtează spre poziția inițială. Se repetă exercițiul timp de un minut. Se face pauză un minut, se repetă de 10 ori, 2-4 ori pe zi.
- Convergența graduală poate fi antrenată și prin efortul de a citi un material la o distanța cît mai mică, încercând să se evite diplopia, pe cât posibil, fără a îndepărta textul.
- Stereograme: sunt bazate pe principiul diplopiei fiziologice și pe abilitatea de a fuziona imagini diferite pentru a percepe imagini stereoscopice. Se pot utiliza modele ne-stereoscopice: 2 imagini, de ex pisica cu coadă și fără coadă sau stereocopice; se percep 3 imagini pe stereogramă, imaginea din mijloc are toate caracterele. Pacientul privește la stereograme ținute la o distanță de o lungime de braț față de nas. Acestă poziție induce convergența, iar acomodația este mai puțin utlizată pentru a putea percepe clar imaginile.
- Exerciții la sinoptofor cu mire de gradul II și III pentru antrenarea amplitudinii de fuziune în convergență. Examinatorul mișcă brațele aparatului în convergență în timp ce pacientul încearcă să mențină fuziunea.
- Există și exerciții de antrenare a convergenței pe computer care se fac în cabinet sau acasă.
- Dacă exercițiile de convergență nu au dat rezultate se prescriu prisme cu baza temporal pentru citit pentru stimularea fuziunii în convegență la citit; când se asociază și insuficiența de acomodație se pot adauga la prisme și lentile pe plus.
- Dacă tratamentul ortoptic nu dă rezultate, se trece la tratamentul chirurgical: rezecția MDI uni sau bi-lateral, cu precauție, pentru că există risc de diplopie omonimă la distanță. Diplopia dispare de obicei în 1-3 luni post-operator.
Tratamentul pleoptic este utilizat rar în tratamentul actual al ambliopiei. Este rezervat cazurilor cu ambliopie profundă cu fixație excentrică la copii mari, pentru stimularea foveei și re-educarea fixației foveolare. Se efectuează cu ocluzia ochiului congener.
Metoda Bangerter constă în proiectarea unei lumini puternice pe retina periferică, protejând macula cu ajutorul unui disc și apoi stimularea maculei cu lumină intermitentă sub control direct al fundului de ochi cu ajutorul pleoptoforului (un oftalmoscop modificat). Tratamentul se repetă în serii de ședințe până când scotomul central dispare și fixația devine centrală.
Metoda Cüppers utilizează metoda post-imaginilor. Eutiscopul proiectează o lumină puternică care ebluisează retina cu excepția maculei care este protejată de un disc negru. Se crează astfel o post-imagine negativă, cu o zonă clară care corespunde foveei care își câștigă astfel superioaritatea funcțională față de restul retinei.
Tratamentul este completat de periile Haidinger. Acestea folosesc un fenomen entopic cauzat de efectul luminii polarizate pe fovee. Pacientul poartă ochelari cu lentilă albastră și ocluder peste celălalt ochi. Aparatul este dotat cu o placă polarizată rotativă cu iluminare din spate cu o lumină albă stralucitoare. Prin rotirea acesteia se antrenează funcția maculară.

1. Tratament medical topic
2. Miotice: Phospholine iodide sau Pilocarpină.

Sunt indicate pe perioade scurte în tratamentul strabismelor cu raport AC/A crescut.

3. Cicloplegice

Ciclopentolatul sau atropina sunt uneori indicate pentru a ușura obișnuirea cu corecția optică (relaxează acomodația) sau în tratamentul spasmelor de acomodație.